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Gestion de la covid à bord, un exemple pratique à bord de l'ARANUI

Dr Jean Marc Le Gac ,médecin embarqué voyage 16 sur l’Aranui 5 & médecin coordinateur médical C3S GHBS,

Dr Philippe Vaysse Médecin Référent du département médical de l’Aranui 5

Introduction, contexte

Le 15 octobre la pandémie Covid est importante en Polynésie avec un taux d’incidence  supérieur à la  métropole. Ce territoire, où les îles de l’archipel sont disséminées sur une zone  grande comme  l’europe,  ne dispose pas partout des moyens sanitaires adéquats (figure 1). Par ailleurs, la population  présente des facteurs aggravants  (surpoids, diabète, mode de vie familial). L’indice à cette date est  d’environ 500 cas pour 100 000 habitants, avec un taux de reproduction de 1,4.  
Le seul centre hospitalier de Papeete sur Tahiti ne peut accueillir que 200 malades atteints du virus,  et dispose au maximum de 60 places en réanimation.  
Au cours des trois derniers mois 3735 personnes ont été contaminées et 14 sont mortes du Covid-19.  
Le cargo mixte ARANUI 5, a un double rôle économique. Il permet le tourisme sur les îles Marquises,  en plus d’un échange de fret à lors  de ses escales  (photographie 1).    
Les passagers du bateau sont pour moitié des croisiéristes habitant la Polynésie et pour le reste des  touristes de métropole arrivés les  jours précédents la croisière. Il y a peu d’anglo saxon sur le voyage étudier par rapport à d’habitude  en raison du contexte sanitaire.
L’équipage est  composé en majeure partie des polynésiens originaires des îles Marquises. Ils ont été  confinés à bord depuis 20 jours, date du dernier voyage. Ils sont censés être restés à bord lors de  l’escale, en réalité certains ont eu des contact extérieurs à quai.  
 La  précédente croisière avait été avortée pour les passagers croisiéristes. Les prélèvements RT PCR réalisés avant le  départ  sur les membres d’équipage avaient révélé 12 cas positifs dont le capitaine et second,  obligeant à un retour au port après une journée et un changement d’équipage.  Tout les marins  embarqué de nouveau  pour un voyage réservé au fret, avaient été testé négatif. L’objectif était alors un respect des gestes  barrière, un maintien à bord lors pour l’escale du retour à Papeete et un nouveau départ avec croisiéristes testés  avant leur départ pour le voyage 16.  
Les « pointeurs », qui ont en responsabilité les livraisons sur les quais aux escales et sont en  contact avec les populations et le personnel hôtelier qui embarquent, sont de nouveau été testés avant ce voyage.

Particularité à bord, organisation médicale

Le bateau accueille normalement jusqu’à 250 passagers touristes et 100 à 110 hommes d’équipage.  
Conformément aux réglementations internationales, le bateau est équipé d’une infirmerie de bord  avec deux chambres possibles d’hospitalisation. Il existe du matériel pour réaliser une réanimation de  base et une attente de relais via SMUR ( Respirateur, bouteille d’oxygène ..).
Un médecin embarqué et une infirmière ont délégation pour la gestion des situations médicales et  surveillance sanitaire du bateau. Le médecin de bord est l’interlocuteur privilégié du capitaine pour  toute organisation sanitaire particulière. L’équipe médicale est renforcée par 4 matelots de cuisine,  formés au secourisme en cas de plan d’urgence (brancardage, gestion des premiers gestes).  
Lors de la croisière, la dotation réglementaire du bord (division D217) a été enrichie d’un lot d’équipements de protection individuelle,  mais aussi de 300  tests antigéniques de la marque Biosynex.  
Le protocole décidé par le médecin référent en lien avec l’armateur a été en accord de la réglementation  internationale de proposer un test RT PCR pour l’ensemble de l’équipage ,  puis en supplément le jour du départ à l’ensemble des marins ayant pu  avoir un contact extérieur lors des escales ( dits «  pointeurs ») . Un test un test systématique antigénique de l’ensemble du personnel  lors de la traversée de mer de 36 heures prévues vers les Marquises , soit cinq jours après le test (1).  
Les touristes ont tous été testés RT PCR avant leur embarquement s'ils étaient locaux ou présents depuis plus  de 7 jours en Polynésie.   
Ceux venant de métropole ou l’étranger qui avaient déjà été testés par un test RT  PCR depuis moins de sept jours avant leur  voyage en avion et doivent réaliser quatre jours après leur arrivée un RT-PCR par auto prélèvement, ont bénéficié  d’un test antigénique la veille ou le jour du départ. Il n’était pas prévu de les tester de nouveau à bord  sauf en cas de signes cliniques ( photographie 3).  
L’ensemble des tests était réalisé par des infirmiers ou médecins formés aux procédures covid.  
A bord, les croisiéristes et les personnels hôteliers étaient séparés sur le plan fonctionnel du reste de  l’équipage. Quelques membres d’équipage dont l’équipe médicale occupait un  rôle  transversal entre  les deux groupes.

Le voyage est essentiellement réparti en escales quotidiennes, avec quelques structures de soins  disponibles sur les îles en cas de besoin (tableau1). La traversée entre l’archipel des Tuamotus et celui  des Marquises, nécessite une autonomie médicale du navire durant environ 36 heures.

Un test systématique a été prévu au troisième jour de la croisière auprès des 79 membres  d’équipage, puis de nouveau 2 jours plus tard si un cas positif était décelé sur le premier test. Les  croisiéristes ne devaient être testés que s’ils présentaient des signes cliniques.  
En pratique,  un circuit « en avant » a été préparé sur le pont arrière du bateau. Les marins étaient  convoqués au fur et à mesure, leur identité confirmée par le capitaine et le second ( Photographie 4 ). Un numéro de test leur était attribué. L’infirmière du bord procédait au prélèvement avec un  écouvillonnage successif des deux narines . Le médecin réalisait le test. Le marin restait sur le pont  arrière le temps du résultat. Le second capitaine aidait dans la confirmation de l’identité au moment  de la réalisation du test. La température des marins était vérifiée lors de l' accueil, leur état clinique  questionné par le médecin lors de la donnée du résultat du test.

Pour améliorer l’efficience, chaque tube et trod étaient numérotés de 1 à 80, avec un code couleur  par lot de 5 tests. Cela permettait d’enchaîner successivement 4 séries de 5 tests . Des minuteurs  étaient enclenchés à chaque lot de cinq tests réalisés. L’ensemble des résultats étaient relevés dans  un tableur. Si un marin était testé positif, il était isolé dans une cabine individuelle ainsi que les marins  jugés contact, même si ceux-ci étaient négatifs lors du test (photographie 5).

Resultats

Sur  l’ensemble  des  tests  préalables  réalisés  à  terre,  un  seul  touriste  a  été  trouvé  positif  au  test  antigénique,  un  «  pointeur  »  également.  Ils  n’avaient  aucun  signe  clinique  et  ont  été  exclus  du  voyage,  sans avoir le droit de monter à bord. Le  touriste était présent à   Papeete depuis  5 jours et  avait été sujet contact dans sa famille à qui il avait rendu visite.  
L’ensemble des « pointeurs » déjà à bord ayant été en contact avec le cas détecté ont de nouveau été  testés avec le test antigénique et interrogés au préalable sur leur état clinique.

Seuls  les  deux  derniers  marins contacts testés négatifs initialement ont  présenté  des  signes  cliniques  sur  le  bateau :  céphalées et fièvre, asthénie.  Les tests réalisés de nouveau étaient alors positifs.
Les cas contacts testés négatifs initialement sont tous devenus symptomatiques au bout de 24 à 48  heures.  
La majorité des marins n’avaient pas de  facteurs de risque particulier. Seul le marin de 65 ans avait  des  antécédents  d’arythmie  complète  par  fibrillation  et  nécessitera  une  assistance  par  oxygène  2l/ minute  au  cinquième  jour  après  son  débarquement.  Les  autres  marins  présenteront  un  simple  syndrome grippal sans complications.  
Les  croisiéristes  ne  consulteront  pas à  l’infirmerie pour  des  signes  évocateurs.  Les  auto  tests  de  contrôle réglementaires ( au quatrième jour de l’arrivée en Polynésie) en leur possession ont été déposés au dispensaire de Uku Hiva, sans notion  de positivité.  
Sur  les  marins  consultant  l’infirmerie, l’un  présentera  une  angine.  Le  test  réalisé  en  sus  de  ceux  systémiques  sera  négatif  et  un  traitement  antibiotique  initié.  Un  femme  de  chambre  enceinte  présentant  des maux de gorge attribués à la  climatisation et  un  torticolis,  sera  testée  négative et  son  état clinique s’améliora en 48 heures.  

discussion

L’expérience menée sur cette croisière et la gestion des risques épidémiques liés au covid nous a permis  de relever plusieurs éléments pouvant servir sur terre ou sur d’autres navires.  
Malgré les précautions de dépistage systématiques avant l’embarquement, des cas ont été détectés à bord.  Ils    ont    été  maîtrisés    et  la  croisière  a  pu  suivre  son  cours  normal.  Les  tests  de  dépistage antigéniques  utilisés  à  bord  (hors  dotation  réglementaire)  ont  permis  de  dépister  des  marins  asymptomatiques et vraisemblablement de contrôler la dissémination à bord grâce à leur isolement et/ ou débarquement..  
L'indication initiale des  tests antigéniques est habituellement  réservée au cas symptomatiques, leur  sensibilité par  rapport   au RT PCR étant moindre  (2,3). Tous les marins  testés positifs sont devenus  symptomatiques  en  24 à 48  heures.    Les  contacts  initialement  négatifs  sont  devenus  aussi  symptomatiques  et  positifs  au  test  après 24h  à  36  heures .  Ils  ont  bénéficié  à  terre  de  RT  PCR  de  contrôle également positifs.  
Lors du deuxième test général, après le dépistage du cas positif, les tests des quatres marins suivants  ont eux aussi été positifs, sans que des liens de comptage ne soient évidents. Le simple fait que l’opérateur  n’ai pas changé de gants depuis le cas +, a été à l’origine d’une contamination des tests suivants. Les 4  marins ont été testés de nouveau immédiatement et se sont avérés négatifs sur de nouveaux trod.  Cela nous a permis de modifier notre  méthodologie de réalisation des tests. Après tout test positif, il  est nécessaire d’interrompre la chaîne de détection. Pour le préleveur, il faut alors de nouveau procéder   aux mesures  de désinfection des mains, et utiliser une nouvelle paire de gants. Ces  tests  ont  été  réalisés  en  équipe  restreinte  en  un  temps  contraint,  car  chaque  marin  avait  une  tâche à bord. Nous avons pu réaliser 80 tests en 2h30 la première séance, puis 78 en 1h30 lors de la  deuxième séance. Les résultats positifs apparaissent sur le TROD en moins de 2 minutes. Les résultats  étaient réellement considérés comme consolidés au bout de 15 minutes.  
Les modes de contaminations ont été recherchés. Quelques marins à l’escale de Papeete après déjà 15  jours  de  mer,  n’avaient  pas  respecté  leur  confinement,  échangeant  un  moment  sur  le  quai  avec  d’autres marins et leur  famille. Le pointeur  testé positif avant le départ, après enquête, avait eu un  échange contact avec le premier cas positif détecté à bord lors de la croisière. La suite de la chaîne de  contamination n’a pas été clairement  retrouvée. L'inhalation dans la même cabine,  sans masque ni  aération en dehors de la climatisation est la piste la plus probable. Le deuxième cas était dans une  cabine isolée. Elle jouxtait la cabine des premiers cas. Sa contamination pouvait être expliquée via les rambardes ou peut être le système de  ventilation. Cela a motivé dans la dernière série de tests de  dépistage,  de  cibler  les  cabines  du  couloir  où  les  premiers  cas  étaient  hébergés,  mais  aussi  les  zones  de  rencontre :  zone  de  repos  des  officiers,  ou  bien salle  des  machines  où  travaillait  le  marin.  L’interrogatoire révélait que le maintien des masques en Gssus était impossible dans cette zone à plus  de 40 °, mais également que le marins utilisaient le même ordinateur, ou manettes de contrôle sans  désinfection. C’est ainsi que les deux derniers marins qui travaillaient aussi en salle des machines ont pu  être  contaminés.  Une  mesure  corrective  a  été  de    mettre  à  disposition  des  mécaniciens  et  graisseurs des masques chirurgicaux, mieux supportés.  
Les autres passagers et marins évoluaient dans des zones moins confinées. Des distributeurs de gel  hydro alcoolique  étaient  bien  visibles  et  existaient  à  l’interface  de  chaque  zone  géographique  du  navire  et  en  particulier  sur  les  espaces  de  transition  (ascenseur,  escaliers).  Spontanément  croisiéristes et marins  procédaient ainsi plusieurs fois par jour à la désinfection de leurs mains ( Photo  10,11).

Le  contrôle  de  température  était  plus  difficile,  en  dehors  des  zones  de  passage  obligatoires  du  bateau : entrée et sortie du navire aux escales, entrées et sorties du restaurant. Quelques marins nous  ont avoué prendre du paracétamol en prévention, craignant d’être débarqués en cas de fièvre !  
Les mesures barrière étaient rappelées sur des affiches et ont fait aussi l’objet de deux informations  durant la croisière de la part de l’équipe médicale vers les passagers.  
L'information  a  été  transparente  à  l’issue  des  tests  afin  d’éviter  toute  rumeur,  en  expliquant  la  bénignité des cas, les modes de contaminations envisagés, afin que chacun renforce son attention.  
Les  conséquences  psychologiques  n’ont  malheureusement  pas  été  évaluées.  Les  responsables  des  secteurs ont néanmoins déclenché pour certains des  symptômes médicaux n’évoquant pas la covid  mais  pouvant  témoigner  de  la  charge  mentale  engendrée  par  la  situation :  hypertension  artérielle,  insomnies,  rachialgies.  Ils  exprimaient  volontiers  leur  épuisement  lié  à  la  situation  et  également  au  confinement imposé à bord pour les marins. Certains moments conviviaux ne pouvaient être évités  avec le relâchement à ces moments des mesures barrières ( photo 12).

Les  activités  des  croisiéristes  ont  sans doute permis  de  limiter  le  stress  psychologique.  Les  animateurs avaient eu le conseil de rajouter des activités physiques, de musique ou relaxation à leur  programme habituel. Le service de massage a été particulièrement sollicité durant la croisière alors  que  le  nombre  de  passagers  était  réduit  !  La  consommation  d’alcool  ne  semble  pas  avoir  été  augmentée.   
La  réalisation  des  tests  et  la  perception  de  la  pandémie  imposaient à l’équipe médicale des  ajustements  et  une  communication permanente auprès des managers et marins. En effet,  à  l’issue  d’un  test  négatif,  les  marins  confondaient  cet  état  et  celui  d’immunité  acquise.  Inéluctablement  le  relâchement  des  mesures  barrière  s’en  suivait.  D’autres  anecdotes  méritent  d’être rapportées : certains marins attribuaient leur négativité au test au fait qu’ils buvaient de temps en  temps du «kava».  
Le kava est une boisson traditionnelle mélanésienne obtenue à partir de racines d'arbustes trempées  puis  pressées.  Traditionnellement  les  racines  sont mâchées,  crachées  dans  une  feuille  de  bananier  puis filtrées.  
L’équipe  médicale  avait  un  rôle  de  dépistage  des  différents  risques  et  d’en  faire  retour  auprès  du  capitaine pour apporter des mesures correctives. C’est ainsi que les risques de contamination par les  rambardes support de bouteilles personnelles ou habits, ont été corrigés ( Photographie 13 et 14). Il a  été proposé que les couloirs équipage comme les croisiéristes soient équipés de distributeurs de gel,  bien visibles .

Les échanges avec le médecin référent à terre et le responsable des croisières ont permis à chaque  étape, d’évaluer les risques avec le bureau de la veille sanitaire. C’est ainsi que la coordination avec  des structures sanitaires à terre a été efficace pour gérer les évacuations à terre. La progression des  cas a été analysée au coup par coup et l'adaptation décidée en concertation avec le chef de bord et  l’équipe médicale.  
Il a été décidé par l’armateur à l’issue de la croisière, de favoriser la constitution d’un équipage avec  des personnels ayant déjà eu la covid et donc immunisés, de favoriser les cabines au maximum à  deux, regroupant de préférence les marins qui vivaient déjà ensemble à terre. Enfin les systèmes de  ventilation et de climatisation devaient être complétés au delà des filtres antimicrobiens,  par des  système UV ou autres appareillages.  

conclusion

L’exercice d’une médecine isolée  est un laboratoire d’expérience assez riche pour transposer à terre  les éléments éventuellement pertinents. L'espace d’un bateau, les échanges à bord peuvent être comparés à ceux d’une petite cité.  
 Le dépistage de masse et la possibilité de tests rapides, l’explication claire en temps réelle, la mise à  disposition facile des mesures barrière et  enfin la partition des équipages en zones distinctes  à bord, facilitent le contrôle d’une épidémie tout en permettant la poursuite du voyage touristique du navire  du navire et son rôle économique.   
Ces éléments semblent trouver leur échos dans la proposition de certains pays de faire réaliser des  autotests de dépistage de masse. Ils ne font que reprendre les recommandations OMS "tester-isoler"  .

La dotation médicale de bord réglementaire ( D217) comporte des test pour le paludisme, les streptocoque, il serait assez utile que des test Covid soient disponibles, au delà de la seule bonne volonté de certains armateurs d'équiper leur bateaux en sus de ce dispositif.
Il semble illusoire dans un contexte de confinement, d’espérer une rigueur militaire des gestes  barrière. Par contre, s’accorder de prévoir des moments détente avec le minimum de risque grâce à  l'expertise de l’équipe médicale, est une solution sans doute plus pragmatique.  
Durant cette croisière le maintien du secret médical mais également les conséquences psychologiques  liées au changement des routines, ont été malheureusement difficile à prendre aussi en charge, mais  pourraient faire l’objet a posteriori de questionnaires .  
Comparativement à d’autres expériences en mer (4), de part l’organisation prévue et adaptée au fur  et à mesure, la croisière a pu se dérouler jusqu’au bout, amenant la participation à l'activité économique  des îles, en période covid, avec un risque maîtrisé.  




1. https://www.imo.org/fr/MediaCentre/HotTopics/Pages/Coronavirus.aspx
2. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3213483/fr/revue-rapide-sur-les-tests-de-detection antigenique-du-virus-sars-cov-2
3. https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwid0d6PnqPtAhWNx4UKHeC3AcgQF jABegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fwww.aphp.fr%2Fcontenu%2Frapport-tests antigeniques&usg=AOvVaw1dpOQr8Mu1pxCQzNz_i7cT
4. https://www.cnge.fr/conseil_scientifique/productions_du_conseil_scientifique/ covid_19_argumentaire_scientifique_sur_le_depistag/
5. Tabata S, Imai K, Kawano S, Ikeda M, Kodama T, Miyoshi K, Obinata H, Mimura S, Kodera T,  Kitagaki M, Sato M, Suzuki S, Ito T, Uwabe Y, Tamura K. Clinical characteristics of COVID-19  in 104 people with SARS-CoV-2 infection on the Diamond Princess cruise ship: a  retrospective analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Sep;20(9):1043-1050. doi: 10.1016/ S1473-3099(20)30482-5. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32539988; PMCID: PMC7292609.
6. Hung IF, Cheng VC, Li X, Tam AR, Hung DL, Chiu KH, Yip CC, Cai JP, Ho DT, Wong SC, Leung  SS, Chu MY, Tang MO, Chen JH, Poon RW, Fung AY, Zhang RR, Yan EY, Chen LL, Choi CY,  Leung KH, Chung TW, Lam SH, Lam TP, Chan JF, Chan KH, Wu TC, Ho PL, Chan JW, Lau CS,  To KK, Yuen KY. SARS-CoV-2 shedding and seroconversion among passengers quarantined  after disembarking a cruise ship: a case series. Lancet Infect Dis. 2020 Sep;20(9):1051-1060.  doi: 10.1016/S1473-3099(20)30364-9. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32539986; PMCID:  PMC7292581.